醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹氨ＣX”“救命錢”，基金安全關(guān)系民生福祉和健康中國(guó)建設(shè)。山西省運(yùn)城市審計(jì)局緊盯基金安全生命線，算好醫(yī)保政治賬、經(jīng)濟(jì)賬、社會(huì)賬三本賬，推動(dòng)健全長(zhǎng)效有力的基金監(jiān)管機(jī)制，確保國(guó)家醫(yī)保政策精準(zhǔn)落地，保障全市醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行，維護(hù)人民群眾切身利益。

算好政治賬，兜牢健康底線

老百姓看病、住院都離不開醫(yī)保，但因監(jiān)管制度體系不健全，基金使用效率不高，欺詐騙保問題時(shí)有發(fā)生，不法分子甚至把“救命錢”視為“唐僧肉”。

“全市醫(yī)?；疬B續(xù)兩年收不抵支，面臨可持續(xù)支付壓力，已經(jīng)觸及安全紅線，審計(jì)部門作為黨和國(guó)家監(jiān)督體系的組成部分，發(fā)揮審計(jì)經(jīng)濟(jì)體檢功能，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)?；饘徲?jì)監(jiān)督刻不容緩，維護(hù)全市政治社會(huì)安全穩(wěn)定責(zé)無(wú)旁貸?！边\(yùn)城市審計(jì)局黨組書記、局長(zhǎng)王繼宏說(shuō)。

運(yùn)城市審計(jì)局抽調(diào)市、縣140余名審計(jì)人員、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，歷時(shí)8個(gè)月，對(duì)市縣兩級(jí)醫(yī)保管理部門和市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行立體式全覆蓋審計(jì)，確保兜牢全市人民群眾的健康保障底線。

算好經(jīng)濟(jì)賬，劍指騙保頑疾

醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用主體多、利益鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)隱患多，涉及全市4208個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1258個(gè)定點(diǎn)藥店。運(yùn)城市審計(jì)局運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，快速比對(duì)出過度醫(yī)療、違規(guī)無(wú)依據(jù)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用、虛計(jì)住院天數(shù)和藥品、冒名頂替死亡人員等問題線索。

這些問題眾多，利益鏈條復(fù)雜糾纏。針對(duì)此，運(yùn)城市審計(jì)局創(chuàng)新審計(jì)方法和工作流程，追回被騙取套取的醫(yī)?；?213.72萬(wàn)元，34家兩定機(jī)構(gòu)被責(zé)令暫停營(yíng)業(yè)或停業(yè)整頓，45家民營(yíng)醫(yī)院被解除協(xié)議，35家藥店主動(dòng)放棄定點(diǎn)醫(yī)保資格。移送紀(jì)檢、公安等部門問題線索38起，全部見案見事見人，處理140人。

“在醫(yī)保基金審計(jì)推動(dòng)下，全市取消了‘兩病’用藥報(bào)銷的起付線，平穩(wěn)有序落實(shí)帶量采購(gòu)政策，累計(jì)節(jié)約費(fèi)用約4億元，提高了參保群眾看病就醫(yī)的實(shí)際報(bào)銷比例，大大減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)?！边\(yùn)城市醫(yī)保中心主任史春瑞說(shuō)。

運(yùn)城市公示的醫(yī)?；鹗罩闆r顯示，2021年全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖?3.02億元，支出33.48億元，當(dāng)年結(jié)余高達(dá)9.54億元，可持續(xù)支付能力為13個(gè)月，與審計(jì)前收不抵支的情況形成鮮明對(duì)比。

算好社會(huì)賬，提高醫(yī)保質(zhì)量

“通過醫(yī)?；饘徲?jì)，醫(yī)保監(jiān)管更加規(guī)范有力，市級(jí)層面出臺(tái)13項(xiàng)制度，在全市安裝了智能審核監(jiān)控系統(tǒng)、藥店進(jìn)銷存監(jiān)控系統(tǒng)、人臉識(shí)別防掛床系統(tǒng)等智能監(jiān)控系統(tǒng)?！边\(yùn)城市醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)張國(guó)興說(shuō)。

萬(wàn)榮縣王顯鄉(xiāng)村民張鐵栓說(shuō)：“以前去醫(yī)院看病，動(dòng)不動(dòng)就讓做各種檢查，有些要自費(fèi)，現(xiàn)在看病，做的檢查少了，負(fù)擔(dān)也輕了，感覺病也好得快了。”這些變化都得益于醫(yī)保審計(jì)整改，該縣根據(jù)審計(jì)建議，取消市域分級(jí)診療差異化付費(fèi)的政策，規(guī)范醫(yī)師診療行為，提高參保群眾看病就醫(yī)的實(shí)際報(bào)銷比例。

百姓咨詢藥品報(bào)銷問題

運(yùn)城市審計(jì)局針對(duì)欺詐騙保、監(jiān)管缺失等嚴(yán)重違法、違紀(jì)問題，充分發(fā)揮審計(jì)監(jiān)督職能作用，向各縣（市、區(qū)）人民政府和醫(yī)保局下發(fā)審計(jì)整改意見建議書23份，提出整改建議138條，全部被采納整改。

運(yùn)城市審計(jì)局醫(yī)保基金審計(jì)項(xiàng)目，推動(dòng)被審計(jì)單位治理效能提升。在山西省2021年醫(yī)保基金監(jiān)管工作考核中，運(yùn)城市追回資金、檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋率、違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處理、主動(dòng)曝光案例數(shù)、要情報(bào)告案例數(shù)、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等全部6項(xiàng)考核指標(biāo)均名列第一。

編輯：原碧霞