半月談?dòng)浾?黃江林

在人口流動(dòng)日益頻繁的當(dāng)下，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算一直有著很高的群眾呼聲。國家醫(yī)保局、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(以下簡稱《通知》)，持續(xù)深化跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，破解異地就醫(yī)備案不便捷等堵點(diǎn)、難點(diǎn)問題。

新規(guī)新政

在相關(guān)部門推動(dòng)下，近些年，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策從住院拓展到普通門診，又拓展到門診慢特病，相關(guān)工作取得了較大突破。然而，隨著改革進(jìn)入深水區(qū)，原有醫(yī)保結(jié)算政策不統(tǒng)一、業(yè)務(wù)流程不規(guī)范、業(yè)務(wù)協(xié)同不及時(shí)等問題更加凸顯。

《通知》明確跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算“十四五”的目標(biāo)任務(wù)，2025年底前，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷線上線下都能跨省通辦。

《通知》進(jìn)一步統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算基金支付政策，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

哪些參保人員可以申請(qǐng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算以及如何進(jìn)行結(jié)算?《通知》進(jìn)一步擴(kuò)大了異地就醫(yī)備案的人群范圍，并將其細(xì)分為跨省異地長期居住人員和跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員。值得關(guān)注的是，因工作、旅游等原因在異地急診搶救人員以及其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員也明確包含在備案人員內(nèi)。

同時(shí)，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算流程也更加清晰便捷。《通知》明確了“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”異地就醫(yī)管理服務(wù)流程;明確了“先預(yù)付、后清算”的異地就醫(yī)資金管理要求。

中央黨校(國家行政學(xué)院)社會(huì)生態(tài)部教授胡穎廉認(rèn)為，這表明跨省異地就醫(yī)結(jié)算已幾乎擴(kuò)圍至每一名有外出就醫(yī)需求的參保人，對(duì)破解群眾異地就醫(yī)堵點(diǎn)、難點(diǎn)具有重要意義。

醫(yī)務(wù)工作者在掃描電子醫(yī)?？?鞠煥宗 攝

推動(dòng)政策落地見效

推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，新規(guī)釋放諸多政策紅利的同時(shí)，面臨的挑戰(zhàn)也不小，推動(dòng)政策落地見效還有許多工作要做。

天津市醫(yī)療保障局副局長高連歡認(rèn)為，異地就醫(yī)直接結(jié)算對(duì)各地信息系統(tǒng)的響應(yīng)速度和數(shù)據(jù)處理能力要求較高，由于各地系統(tǒng)信息化程度不同，受到網(wǎng)絡(luò)帶寬、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和運(yùn)行速度等限制，部分省市在異地就醫(yī)刷卡結(jié)算時(shí)會(huì)出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定的問題。

相較而言，普通門診及門診慢特病比住院直接結(jié)算難度更大?！锻ㄖ诽岬?，2025年底前實(shí)現(xiàn)普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量翻一番的目標(biāo)，對(duì)各層級(jí)醫(yī)保系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)通暢率與系統(tǒng)穩(wěn)定性提出了更高要求。

此外，一些不法分子利用系統(tǒng)漏洞，瞄準(zhǔn)醫(yī)保異地審核難等短板，實(shí)施異地騙保流水線作業(yè)，給醫(yī)?；鸢踩\(yùn)作帶來較大風(fēng)險(xiǎn)隱患。在高壓打擊態(tài)勢(shì)下，一些騙保行為花樣不斷翻新。隨著跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍擴(kuò)大，監(jiān)管能力需要進(jìn)一步升級(jí)。

受訪人士認(rèn)為，為盡快讓跨省就醫(yī)患者享受到政策便利，各地各部門應(yīng)強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)和全局意識(shí)，從頂層設(shè)計(jì)和操作層面，回應(yīng)上述挑戰(zhàn)，為政策落地打通最后一公里。

高連歡建議，各省區(qū)市在建設(shè)規(guī)劃本地醫(yī)保信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)更加注重提升異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)模塊的服務(wù)能力，提高系統(tǒng)響應(yīng)率和運(yùn)行速度。同時(shí)，各省區(qū)市間應(yīng)建立業(yè)務(wù)協(xié)同和應(yīng)急問題處理機(jī)制，推進(jìn)各地異地就醫(yī)結(jié)算政策、經(jīng)辦管理、系統(tǒng)運(yùn)行等業(yè)務(wù)信息共享。

基層干部認(rèn)為，應(yīng)建立完善跨區(qū)域的協(xié)查工作機(jī)制，推動(dòng)大數(shù)據(jù)技術(shù)向醫(yī)保監(jiān)管全面賦能，構(gòu)建智能監(jiān)控“防火墻”，促進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化和常態(tài)化。